Higiena przedzabiegowa w stomatologii to zespół świadomie zaplanowanych działań, których celem jest maksymalne ograniczenie ryzyka zakażeń oraz powikłań po leczeniu. Obejmuje zarówno przygotowanie jamy ustnej pacjenta, jak i procedury związane z gabinetem, personelem oraz używanymi materiałami. Dobrze przeprowadzona higiena przedzabiegowa wpływa bezpośrednio na bezpieczeństwo zabiegu, komfort pacjenta oraz trwałość uzyskanych efektów terapeutycznych.

Istota i cele higieny przedzabiegowej w stomatologii

Higiena przedzabiegowa to nie tylko oczyszczenie zębów przed wizytą. Jest to kompleksowy proces, który rozpoczyna się już na etapie wywiadu medycznego i pierwszego kontaktu z pacjentem. Z punktu widzenia stomatologii jej głównym zadaniem jest zmniejszenie liczby drobnoustrojów w jamie ustnej oraz w otoczeniu pola zabiegowego. Dzięki temu redukuje się ryzyko zakażeń miejscowych, ogólnoustrojowych i krzyżowych, a także ułatwia prawidłowe gojenie tkanek.

Ważnym celem jest również przygotowanie psychiczne pacjenta, wyjaśnienie potrzeby odpowiedniego mycia zębów, stosowania płukanek oraz zachowania przed przyjściem na zabieg. Współczesna stomatologia traktuje higienę przedzabiegową jako integralny element całego procesu leczenia, równie istotny jak dobór metody czy materiałów. Kluczowe pozostaje ograniczenie biofilmu bakteryjnego, kontrola potencjalnych ognisk zakażenia oraz zapewnienie warunków sprzyjających skutecznej dezynfekcji i sterylizacji narzędzi.

W tym kontekście pod pojęciem higieny przedzabiegowej rozumie się zarówno czynności wykonywane przez samego pacjenta (prawidłowe szczotkowanie, nitkowanie, stosowanie płukanek antyseptycznych), jak i procedury realizowane przez personel medyczny, takie jak profesjonalne oczyszczanie, dezynfekcja pola operacyjnego, przygotowanie gabinetu i aparatury. Ich połączenie tworzy spójny system profilaktyki zakażeń, bez którego współczesne zabiegi stomatologiczne – od prostych wypełnień po rozległe operacje w obrębie jamy ustnej – obarczone byłyby znacznie wyższym ryzykiem niepowodzeń.

Elementy higieny przedzabiegowej po stronie pacjenta

Przygotowanie pacjenta do zabiegu rozpoczyna się jeszcze przed przekroczeniem progu gabinetu. Kluczowym elementem jest regularna, prawidłowo prowadzona profilaktyka domowa. Stomatolog, już na wcześniejszych wizytach, instruuje w zakresie technik szczotkowania oraz doboru past i szczoteczek. Szczególne znaczenie ma redukcja płytki nazębnej i kamienia, które są rezerwuarem bakterii oraz utrudniają dokładną ocenę stanu tkanek. Pacjent powinien na co dzień stosować nitkę dentystyczną lub irygator, zwłaszcza przy ciasnych przestrzeniach międzyzębowych i w przypadku uzupełnień protetycznych.

Bezpośrednio przed zabiegiem zaleca się, aby pacjent dokładnie umył zęby oraz język, a następnie zastosował płukankę o działaniu antyseptycznym, najczęściej na bazie chlorheksydyny w stężeniu dobranym przez lekarza. Takie postępowanie zmniejsza liczbę drobnoustrojów w ślinie i na powierzchni błony śluzowej. Jest to szczególnie ważne w zabiegach chirurgii stomatologicznej, implantologii, endodoncji oraz przy bardziej inwazyjnych procedurach periodontologicznych.

Istotną częścią higieny przedzabiegowej jest również ograniczenie przyjmowania posiłków i napojów tuż przed wizytą – resztki pokarmowe utrudniają utrzymanie pola zabiegowego w czystości, a w przypadku znieczulenia ogólnego czy sedacji mogą zwiększać ryzyko powikłań. Pacjent powinien unikać alkoholu i tytoniu na co najmniej kilkanaście godzin przed planowanym leczeniem. Substancje te wpływają negatywnie na krzepnięcie krwi i gojenie, a dym tytoniowy dodatkowo zaburza miejscową odporność błony śluzowej jamy ustnej.

W ramach przygotowania do bardziej złożonych interwencji lekarz może zalecić wykonanie profesjonalnego oczyszczania w postaci skalingu, piaskowania i polerowania. Pozwala to na usunięcie złogów nad- i poddziąsłowych, wygładzenie powierzchni korzeni oraz zminimalizowanie stanu zapalnego dziąseł. Dzięki temu zmniejsza się ryzyko rozprzestrzenienia bakterii podczas zabiegu, a warunki do gojenia stają się zdecydowanie korzystniejsze. W niektórych przypadkach, zwłaszcza u pacjentów z chorobami ogólnymi, lekarz może rozważyć wprowadzenie antybiotykoterapii osłonowej przed zabiegiem.

Ważną, choć często niedocenianą, częścią przygotowania pacjenta jest dokładne zebranie wywiadu ogólnego oraz stomatologicznego. Informacje o chorobach przewlekłych, przyjmowanych lekach, alergiach, zaburzeniach krzepnięcia czy stanach obniżonej odporności pozwalają na dostosowanie schematu postępowania. Higiena przedzabiegowa obejmuje w tym ujęciu również edukację w zakresie unikania makijażu w okolicy ust, usunięcia biżuterii z jamy ustnej oraz ewentualnych ruchomych uzupełnień protetycznych przed rozpoczęciem zabiegu.

Higiena przedzabiegowa po stronie personelu i gabinetu

Równie istotna jak przygotowanie pacjenta jest dbałość o higienę po stronie zespołu stomatologicznego i samego gabinetu. Standardem jest dokładne mycie rąk wodą z mydłem o działaniu odkażającym oraz stosowanie środków dezynfekcyjnych na bazie alkoholu. Procedura ta powinna być wykonywana przed kontaktem z pacjentem, przed każdym zabiegiem oraz po jego zakończeniu, a także po zdjęciu rękawic ochronnych. Stanowi to podstawę profilaktyki zakażeń krzyżowych pomiędzy pacjentami oraz ochrony personelu.

W gabinecie stomatologicznym stosuje się jednorazowe rękawice, maseczki, okulary ochronne oraz odzież zabiegową. W przypadku zabiegów generujących dużą ilość aerozolu czy krwi, standardy higieny przedzabiegowej mogą obejmować zastosowanie osłon na włosy, przyłbic oraz fartuchów ochronnych o podwyższonej odporności na przesiąkanie płynów. Wszystkie te elementy mają na celu zmniejszenie ryzyka kontaktu ze śliną, krwią i innymi potencjalnie zakaźnymi płynami ustrojowymi pacjenta.

Bardzo ważnym aspektem jest sterylizacja narzędzi. Elementy wielokrotnego użytku są po zabiegu poddawane procesowi mycia, dezynfekcji wstępnej, a następnie sterylizacji w autoklawie. Przed kolejnym użyciem przechowywane są w zamkniętych opakowaniach, które otwiera się dopiero bezpośrednio przed zabiegiem, w obecności pacjenta. Narzędzia jednorazowe, takie jak niektóre igły, ślinociągi czy końcówki, po wykorzystaniu trafiają do specjalnych pojemników na odpady medyczne, zgodnie z zasadami bezpieczeństwa biologicznego.

Otoczenie pola zabiegowego – unit, lampy, blaty, uchwyty oraz elementy aparatury – podlega regularnej dezynfekcji. Przed każdym pacjentem stosowane są środki o udokumentowanej skuteczności wobec bakterii, wirusów i grzybów. Wiele gabinetów stosuje ponadto jednorazowe osłony na najczęściej używane elementy wyposażenia, które są wymieniane po każdym zabiegu. Konsekwentne przestrzeganie tych zasad stanowi nieodzowny fragment higieny przedzabiegowej, wpływając na bezpieczeństwo zarówno pacjenta, jak i personelu.

Nieodzowną częścią przygotowania gabinetu jest kontrola działania systemów ssących i odprowadzających aerozol, a także filtrów w unitach stomatologicznych. Skuteczne odsysanie minimalizuje ilość drobin śliny i wody unoszących się w powietrzu podczas pracy wiertłami czy skalerem ultradźwiękowym. W połączeniu z dobrą wentylacją pomieszczeń pozwala to zredukować ekspozycję na mikroorganizmy przenoszone drogą kropelkową. W szerszym ujęciu pojęcie higieny przedzabiegowej obejmuje także przestrzeganie protokołów segregacji i utylizacji odpadów medycznych.

Higiena przedzabiegowa przed zabiegami chirurgicznymi i implantologicznymi

Zabiegi chirurgiczne w jamie ustnej, takie jak ekstrakcje zębów, resekcje wierzchołków korzeni, zabiegi na tkankach miękkich czy wprowadzanie implantów stomatologicznych, wymagają szczególnie rygorystycznego podejścia do higieny przedzabiegowej. W tego rodzaju procedurach często dochodzi do naruszenia ciągłości tkanek, odsłonięcia kości oraz powstania rany operacyjnej, która stanowi potencjalne wrota zakażenia. Dlatego przygotowanie pacjenta i pola zabiegowego jest tu wyjątkowo rozbudowane.

Przed planowanymi zabiegami chirurgicznymi lekarz dokonuje oceny stopnia higieny jamy ustnej oraz stanu przyzębia. W przypadku nasilonego stanu zapalnego dziąseł, obfitych złogów kamienia czy licznych ubytków próchnicowych, często konieczne jest wcześniejsze przeprowadzenie leczenia zachowawczego i periodontologicznego. Celem jest wyeliminowanie aktywnych ognisk zakażenia oraz poprawa kondycji tkanek, które będą poddawane interwencji chirurgicznej. Stan zapalny w okolicy planowanego zabiegu znacząco zwiększa ryzyko powikłań pooperacyjnych.

Bezpośrednio przed zabiegiem chirurgicznym pacjent zwykle stosuje płukanki antyseptyczne w określonym schemacie – np. kilka dni przed interwencją oraz bezpośrednio w dniu zabiegu. Dodatkowo lekarz może zalecić ograniczenie przyjmowania pokarmów, zmianę dawkowania niektórych leków (zwłaszcza przeciwzakrzepowych) po konsultacji z lekarzem prowadzącym, a w wybranych przypadkach – włączenie antybiotyku. Ważne jest także poinformowanie pacjenta o konieczności przestrzegania zaleceń higienicznych po zabiegu, ponieważ proces gojenia zależy w dużej mierze od utrzymania czystości w obrębie rany.

W chirurgii stomatologicznej dąży się do stworzenia warunków maksymalnie zbliżonych do pola operacyjnego w chirurgii ogólnej. Obejmuje to stosowanie sterylnych serwet, odzieży ochronnej wyższego stopnia, sterylnego instrumentarium oraz dezynfekcji skóry wokół ust. Szczególnie przy zabiegach implantologicznych dbałość o jałowość ma kluczowe znaczenie dla procesu osteointegracji, czyli trwałego połączenia implantu z kością. Kontaminacja bakteryjna może prowadzić do stanów zapalnych tkanek okołowszczepowych i w skrajnych przypadkach do utraty wszczepu.

Warto podkreślić, że higiena przedzabiegowa w chirurgii stomatologicznej ma również wymiar systemowy. Obejmuje organizację gabinetu, kolejność działań personelu, przygotowanie zestawów instrumentów, odpowiednie planowanie czasu zabiegu tak, aby nie skracać etapów dezynfekcji i sterylizacji. Wymaga ścisłego przestrzegania procedur oraz stałego szkolenia zespołu medycznego. To połączenie działań przekłada się na mniejsze ryzyko zakażeń pooperacyjnych, krótszy czas gojenia oraz lepsze wyniki leczenia w perspektywie długoterminowej.

Znaczenie higieny przedzabiegowej w endodoncji i stomatologii zachowawczej

W leczeniu zachowawczym i endodontycznym higiena przedzabiegowa ma szczególne znaczenie w kontekście pracy w ograniczonym, często trudno dostępnym polu. W endodoncji celem jest opracowanie i wypełnienie systemu kanałów korzeniowych w warunkach możliwie największej aseptyki. Jama ustna jest środowiskiem silnie skolonizowanym przez bakterie, dlatego minimalizowanie ich przedostawania się do kanału jest jednym z kluczowych wymogów prawidłowego leczenia. Osiąga się to zarówno poprzez działania wstępne, jak i stosowanie koferdamu w trakcie zabiegu.

Przed rozpoczęciem leczenia kanałowego pacjent może zostać poproszony o dokładne umycie zębów i zastosowanie płukanki antyseptycznej. Lekarz natomiast przygotowuje ząb poprzez usunięcie próchnicy oraz nieszczelnych wypełnień, co ogranicza obecność zainfekowanych tkanek. Następnie izoluje ząb przy pomocy koferdamu, który odgradza pole zabiegowe od śliny, języka i tkanek miękkich. To klasyczny przykład ścisłego połączenia higieny przedzabiegowej z bieżącą aseptyką w czasie procedury.

W stomatologii zachowawczej, nawet przy prostych wypełnieniach, należy zadbać o możliwie czyste pole zabiegowe. Obejmuje to usunięcie płytki nazębnej, osuszenie powierzchni, a czasem zastosowanie gumowych wałeczków lub izolacji koferdamem. Bakterie obecne w ślinie mogą wpływać na jakość adhezji materiału do tkanek zęba oraz przyczyniać się do nawrotu próchnicy wokół wypełnienia. Dlatego higiena przedzabiegowa, rozumiana jako redukcja biofilmu i kontrola wilgotności, przekłada się bezpośrednio na trwałość wypełnień kompozytowych i innych uzupełnień.

Dodatkowo, w endodoncji i stomatologii zachowawczej istotne jest odpowiednie przygotowanie narzędzi i materiałów. Większość pilników, zgłębniki, kątniczki czy igły do płukania kanałów musi być sterylna. Oprócz tego stosuje się środki płuczące o właściwościach bakteriobójczych, które wspierają mechaniczne oczyszczanie kanału. Wszystkie działania mają na celu ograniczenie ryzyka infekcji wewnątrzkanałowych, które mogą prowadzić do powikłań takich jak zapalenie tkanek okołowierzchołkowych, torbiele czy ropnie.

W stomatologii estetycznej, obejmującej m.in. licówki, odbudowy kompozytowe czy wybielanie, higiena przedzabiegowa wpływa również na efekty wizualne. Zęby pokryte kamieniem, osadami czy płytką bakteryjną gorzej reagują na materiały wybielające, a powierzchnie niewłaściwie oczyszczone mogą powodować nierównomierne wiązanie materiału. Dlatego przed tego typu procedurami często zaleca się profesjonalne oczyszczanie zębów oraz kilkudniową intensywną higienę domową z użyciem specjalistycznych past i płukanek.

Rola pacjenta w utrzymaniu efektów higieny przedzabiegowej

Higiena przedzabiegowa nie kończy się w momencie rozpoczęcia zabiegu. Jej efekty są krótkotrwałe, jeśli pacjent nie współpracuje i nie utrzymuje odpowiednich nawyków higienicznych na co dzień. Kluczem jest zrozumienie, że każdy zabieg stomatologiczny wpisuje się w szerszy proces dbania o zdrowie jamy ustnej. Pacjent, który akceptuje znaczenie higieny, jest w stanie lepiej przygotować się do kolejnych wizyt, a także ograniczyć konieczność interwencji zabiegowych poprzez właściwą profilaktykę.

Istotnym zadaniem stomatologa jest edukacja w zakresie technik szczotkowania, wyboru akcesoriów higienicznych, stosowania nici, szczoteczek międzyzębowych oraz irygatorów. W przypadku osób z aparatami ortodontycznymi, licznymi uzupełnieniami protetycznymi lub implantami dobór metod czyszczenia wymaga indywidualnego podejścia. Regularne kontrole higieny i motywowanie pacjenta przy każdej wizycie pomagają utrzymać wysoki poziom czystości jamy ustnej, co z kolei ułatwia bezpieczne przeprowadzanie kolejnych zabiegów.

Pacjent powinien zdawać sobie sprawę, że zaniedbanie higieny może prowadzić do odwołania lub przełożenia planowanego zabiegu. Stomatolog, widząc nasilony stan zapalny dziąseł, obfitą płytkę nazębną czy obecność ostrego ogniska ropnego, może uznać, że warunki nie pozwalają na bezpieczne wykonanie procedury, szczególnie jeśli ma ona charakter rozległy lub wiąże się z ryzykiem bakteriemii. W takiej sytuacji konieczne staje się wdrożenie leczenia oczyszczającego oraz nauczenie pacjenta prawidłowych nawyków higienicznych.

W dłuższej perspektywie współpraca pacjenta i lekarza w zakresie higieny przedzabiegowej prowadzi do zmniejszenia częstości występowania powikłań, takich jak zakażenia poekstrakcyjne, stany zapalne wokół implantów, nawroty próchnicy pod wypełnieniami czy zaostrzenia chorób przyzębia. Z punktu widzenia zdrowia ogólnego ma to znaczenie nie tylko lokalne – liczne badania wskazują na powiązania między stanem jamy ustnej a chorobami sercowo-naczyniowymi, cukrzycą, powikłaniami ciążowymi i innymi schorzeniami. Prawidłowa higiena przedzabiegowa wpisuje się więc w szerszy model opieki nad pacjentem.

Konsekwencje zaniedbania higieny przedzabiegowej

Niewłaściwe przygotowanie pacjenta, personelu lub gabinetu do zabiegu stomatologicznego może skutkować różnorodnymi powikłaniami. Na poziomie lokalnym najczęściej obserwuje się zakażenia rany poekstrakcyjnej, ropnie, przedłużone krwawienia, zaburzenia gojenia, a także nawroty stanów zapalnych w obrębie tkanek okołowierzchołkowych i przyzębia. W przypadku implantologii zaniedbania higieniczne mogą prowadzić do periimplantitis, czyli zapalenia tkanek okołowszczepowych, które bywa przyczyną utraty implantu.

W skrajnych przypadkach, szczególnie u pacjentów z chorobami ogólnymi, zakażenia powstające w jamie ustnej mogą prowadzić do bakteriemii i powikłań ogólnoustrojowych. Dlatego zasady higieny przedzabiegowej, takie jak stosowanie osłony antybiotykowej u osób z protezami zastawek serca czy określonymi wadami układu krążenia, są tak istotne. Ich celem jest zmniejszenie ryzyka rozsiewu bakterii do krwiobiegu podczas zabiegów generujących krwawienie.

Z perspektywy jakości wykonanych procedur zaniedbania higieniczne mogą skracać trwałość wypełnień, koron, mostów czy licówek, a także obniżać skuteczność leczenia kanałowego. Obecność płytki nazębnej, kamienia lub pozostałości śliny może zaburzać adhezję materiałów, prowadzić do mikronieszczelności i wtórnej próchnicy. Niewystarczająca sterylność narzędzi endodontycznych lub brak właściwej izolacji pola zabiegowego zwiększają ryzyko przetrwałych infekcji wewnątrzkanałowych.

Nieprzestrzeganie zasad higieny przedzabiegowej niesie też konsekwencje prawne i etyczne. Lekarz dentysta oraz personel medyczny zobowiązani są do stosowania aktualnych standardów i wytycznych dotyczących zakażeń w podmiotach wykonujących działalność leczniczą. Niewłaściwe procedury lub ich brak mogą prowadzić do odpowiedzialności zawodowej, a w przypadku udokumentowanego zakażenia – również cywilnej. Dlatego w każdym gabinecie stomatologicznym powinny istnieć jasno opisane protokoły higieny przedzabiegowej, poddawane regularnej aktualizacji i kontroli.

Podsumowanie znaczenia higieny przedzabiegowej w praktyce stomatologicznej

Higiena przedzabiegowa stanowi fundament bezpiecznego i skutecznego leczenia stomatologicznego. Obejmuje działania po stronie pacjenta, takie jak codzienna higiena jamy ustnej i stosowanie się do zaleceń przed wizytą, a także kompleksowe procedury realizowane przez personel i gabinet – od dezynfekcji i sterylizacji, przez organizację pola zabiegowego, aż po odpowiednie przygotowanie narzędzi i materiałów. Jest to proces wieloetapowy, którego celem jest maksymalne ograniczenie liczby drobnoustrojów i stworzenie warunków sprzyjających gojeniu.

W nowoczesnej stomatologii higiena przedzabiegowa nie jest traktowana jako dodatek, lecz jako integralna część każdego zabiegu – od prostego wypełnienia po skomplikowane operacje chirurgiczne czy zabiegi implantologiczne. Jej zaniedbanie zwiększa ryzyko powikłań miejscowych i ogólnoustrojowych, skraca trwałość zastosowanych uzupełnień i zaburza wyniki leczenia. Z kolei jej konsekwentne przestrzeganie wpływa korzystnie na zdrowie jamy ustnej, komfort pacjenta, bezpieczeństwo personelu oraz jakość i przewidywalność efektów terapeutycznych.

Właściwe rozumienie i praktyczne wdrażanie zasad higieny przedzabiegowej wymaga współpracy pacjenta i zespołu medycznego. Edukacja, regularne kontrole oraz stosowanie się do indywidualnych zaleceń sprawiają, że każda wizyta w gabinecie stomatologicznym staje się elementem długofalowej troski o zdrowie. Pojęcie to, choć często postrzegane jako techniczny aspekt pracy gabinetu, w rzeczywistości ma bezpośredni wpływ na bezpieczeństwo, skuteczność i trwałość całego procesu leczenia stomatologicznego.

FAQ – najczęstsze pytania o higienę przedzabiegową

1. Dlaczego dentysta wymaga mycia zębów i płukania jamy ustnej tuż przed zabiegiem?
Dokładne umycie zębów i zastosowanie płukanki antyseptycznej tuż przed zabiegiem znacząco zmniejsza ilość bakterii w ślinie i na powierzchni błony śluzowej. Dzięki temu ryzyko zakażeń po zabiegu, powikłań zapalnych oraz rozprzestrzeniania drobnoustrojów do krwiobiegu jest mniejsze. Dodatkowo lekarz ma lepszą widoczność pola zabiegowego, co poprawia precyzję i jakość wykonywanych procedur oraz ułatwia ocenę stanu tkanek.

2. Czy przed każdym zabiegiem stomatologicznym konieczna jest antybiotykoterapia?
Antybiotykoterapia przedzabiegowa nie jest rutynowo stosowana u wszystkich pacjentów. Zarezerwowana jest dla osób z określonymi czynnikami ryzyka, np. z chorobami serca, zaburzeniami odporności czy po niektórych zabiegach kardiochirurgicznych. O włączeniu antybiotyku decyduje lekarz na podstawie wywiadu medycznego i rodzaju planowanego zabiegu. Niewłaściwe stosowanie antybiotyków może prowadzić do powstawania oporności, dlatego należy unikać samodzielnego ich przyjmowania.

3. Jakie znaczenie ma sterylizacja narzędzi w kontekście higieny przedzabiegowej?
Sterylizacja narzędzi to kluczowy element higieny przedzabiegowej, ponieważ eliminuje drobnoustroje, w tym bakterie, wirusy i grzyby, które mogłyby zostać przeniesione między pacjentami. Instrumenty są najpierw myte i dezynfekowane, a następnie sterylizowane w autoklawie i przechowywane w zamkniętych pakietach. Otwarcie następuje dopiero tuż przed zabiegiem. Takie postępowanie minimalizuje ryzyko zakażeń krzyżowych oraz powikłań infekcyjnych po procedurach stomatologicznych.

4. Czy zła higiena jamy ustnej może być powodem odroczenia planowanego zabiegu?
Tak, w wielu przypadkach lekarz może odroczyć zabieg, jeśli stwierdzi zły stan higieny jamy ustnej, nasilony stan zapalny dziąseł lub obecność aktywnych ognisk ropnych. Wykonanie planowanej procedury w takich warunkach wiązałoby się z podwyższonym ryzykiem zakażeń i nieprawidłowego gojenia. Dlatego najpierw wdraża się leczenie oczyszczające i instruktaż higieniczny, a dopiero po poprawie warunków miejscowych przystępuje się do właściwego zabiegu.

5. Jak pacjent może na co dzień wspierać higienę przedzabiegową?
Pacjent wspiera higienę przedzabiegową poprzez systematyczne i prawidłowe mycie zębów co najmniej dwa razy dziennie, stosowanie nici dentystycznej lub irygatora, ograniczanie spożycia cukrów oraz regularne wizyty kontrolne. Ważne jest również przestrzeganie indywidualnych zaleceń stomatologa, np. używanie określonych płukanek czy szczoteczek międzyzębowych. Dobre nawyki codzienne sprawiają, że w momencie planowanego zabiegu jama ustna jest w lepszym stanie, co zwiększa bezpieczeństwo i skuteczność leczenia.