Augmentacja kości to zabieg, który na trwałe zmienił możliwości współczesnej stomatologii. Umożliwia odbudowę utraconej lub niewystarczającej tkanki kostnej w obrębie szczęki i żuchwy, tworząc stabilne podłoże dla implantów, protez i innych uzupełnień protetycznych. Dzięki odpowiednim technikom chirurgicznym oraz nowoczesnym materiałom kościozastępczym możliwe staje się leczenie nawet bardzo zaawansowanych zaników kostnych, które dawniej dyskwalifikowały pacjenta z leczenia implantologicznego.

Istota augmentacji kości w stomatologii

Augmentacja kości to kontrolowane chirurgicznie zwiększenie objętości lub gęstości tkanki kostnej w obszarze szczękowo-twarzowym. Celem zabiegu jest przywrócenie anatomicznych warunków koniecznych do prawidłowego osadzenia implantu lub innego uzupełnienia protetycznego. Zabieg może obejmować zarówno rozbudowę szerokości wyrostka zębodołowego, jak i jego wysokości, a także uzupełnienie ubytków powstałych po ekstrakcjach zębów, urazach czy przewlekłych stanach zapalnych.

W praktyce klinicznej rozróżnia się augmentacje wykonywane:

• w obrębie wyrostka zębodołowego po utracie zębów,
• w okolicy zatok szczękowych (zabieg podniesienia dna zatoki),
• w obrębie rozległych ubytków pourazowych lub po resekcjach zmian patologicznych.

Podstawą sukcesu zabiegu jest zapewnienie warunków do osteointegracji, czyli wbudowania materiału augmentacyjnego w naturalną kość pacjenta. Kluczowe znaczenie ma dobre ukrwienie, stabilność przeszczepu, szczelne zamknięcie rany i precyzyjne zaplanowanie leczenia. Nie bez znaczenia jest także ogólny stan zdrowia pacjenta, jego nawyki (szczególnie palenie tytoniu) oraz higiena jamy ustnej.

Augmentacja znajduje szczególne zastosowanie w implantologii, gdzie jakość i ilość tkanki kostnej stanowią podstawowy warunek powodzenia terapii. W przypadku zaników kości rozwijających się latami po utracie zęba, standardowy implant mógłby zostać wszczepiony zbyt płytko lub w nieprawidłowym położeniu. Dzięki odbudowie kości chirurg-implantolog może zaplanować optymalne pozycjonowanie wszczepu, co przekłada się nie tylko na trwałość, ale i na estetykę odbudowy protetycznej.

Przyczyny utraty kości i wskazania do augmentacji

Utrata kości w obrębie szczęki i żuchwy jest procesem wieloczynnikowym. Najczęściej wiąże się z długotrwałym brakiem zębów – po ekstrakcji wyrostek zębodołowy ulega stopniowej resorpcji. Kość, pozbawiona obciążenia fizjologicznego związanego z żuciem, staje się niepotrzebna dla organizmu i stopniowo zanika. Proces ten jest szczególnie wyraźny w pierwszych miesiącach po usunięciu zęba, ale może trwać przez wiele kolejnych lat.

Do najczęstszych przyczyn zaników kostnych należą:

• przewlekła parodontoza (choroby przyzębia powodujące utratę kości wokół zębów),
• wielokrotne ekstrakcje bez późniejszego uzupełnienia braków zębowych,
• długotrwałe użytkowanie luźnych protez osiadających,
• urazy mechaniczne szczęk i żuchwy, wypadki, złamania,
• stany zapalne, torbiele, nowotwory wymagające resekcji kości,
• wady rozwojowe i nieprawidłowości anatomiczne.

Bez odpowiedniej ilości tkanki kostnej leczenie implantologiczne bywa niemożliwe lub obarczone bardzo dużym ryzykiem niepowodzenia. W takich sytuacjach augmentacja staje się nie tyle zabiegiem dodatkowym, co integralnym etapem terapii. Wskazaniem jest więc przede wszystkim niewystarczająca grubość lub wysokość kości w miejscu planowanego wszczepu oraz brak stabilizacji pierwotnej, którą można przewidzieć na podstawie badań obrazowych.

Augmentacja może być również konieczna u pacjentów, u których planuje się rozległe leczenie protetyczne oparte na kilku implantach. W takich przypadkach potrzebna jest odpowiednio szeroka podstawa kostna, zdolna przenosić obciążenia żucia. Niekiedy zabieg wykonuje się profilaktycznie, tuż po ekstrakcji, aby zapobiec zanikowi – jest to tzw. zachowawcze uzupełnienie zębodołu.

Szczególnym obszarem wymagającym odbudowy bywa okolica zatok szczękowych w szczęce bocznej. Po utracie zębów trzonowych i przedtrzonowych dno zatoki obniża się, a kość między jamą ustną a zatoką staje się bardzo cienka. W takich przypadkach niezbędne jest podniesienie dna zatoki z użyciem materiału augmentacyjnego, aby stworzyć miejsce dla planowanych implantów.

Rodzaje materiałów stosowanych w augmentacji

Skuteczność augmentacji zależy w znacznej mierze od doboru odpowiedniego materiału kościozastępczego. Współcześnie stosuje się kilka podstawowych grup materiałów, które różnią się pochodzeniem, właściwościami biologicznymi oraz tempem przebudowy w organizmie.

Najważniejsze grupy materiałów to:

• Autograft – przeszczep własnej kości pacjenta, pobieranej najczęściej z okolicy żuchwy, bródki, gałęzi żuchwy lub z talerza kości biodrowej. Jest to materiał o najwyższej biozgodności, zawierający żywe komórki kostne oraz czynniki wzrostu, wspierające proces regeneracji. Uważany za złoty standard, choć wiąże się z koniecznością wykonania dodatkowego pola operacyjnego.
• Allograft – materiał kostny pochodzenia ludzkiego, pozyskiwany od dawców i poddawany specjalistycznej obróbce w bankach tkanek. Jest oczyszczany i sterylizowany, zachowując strukturę sprzyjającą kościotworzeniu. Stanowi alternatywę dla przeszczepu autogennego, gdy niemożliwe lub niekorzystne jest pobranie własnej kości.
• Xenograft – materiał pochodzenia zwierzęcego, najczęściej bydlęcego. Poddawany obróbce usuwającej składniki organiczne, zachowuje mineralną strukturę zbliżoną do ludzkiej kości. Cechuje się dobrą stabilnością i powolną resorpcją, stanowiąc długotrwały rusztowanie dla narastającej nowej kości.
• Materiały syntetyczne – m.in. hydroksyapatyt, fosforany wapnia, szkła bioaktywne. Projektowane są tak, aby naśladować właściwości naturalnej tkanki kostnej, wspierać mineralizację i integrację z kością pacjenta. Ich zaletą jest przewidywalność składu i brak ryzyka przeniesienia chorób zakaźnych.

Często stosuje się kombinacje różnych materiałów, łącząc np. autogenną kość z preparatami ksenogennymi lub syntetycznymi. Pozwala to zmniejszyć ilość kości własnej potrzebnej do pobrania, a jednocześnie wykorzystać jej potencjał biologiczny. W wybranych przypadkach stosuje się również czynniki biologiczne, takie jak koncentraty płytek krwi, które zwiększają potencjał regeneracyjny miejsca zabiegowego.

Istotnym elementem jest także zastosowanie membran zaporowych w technice sterowanej regeneracji kości. Membrany (kolagenowe lub syntetyczne) oddzielają obszar augmentacji od tkanek miękkich, uniemożliwiając wnikanie fibroblastów i dając czas na wytworzenie nowej kości. Utrzymanie stabilnego, odizolowanego środowiska jest kluczowe dla powodzenia zabiegu.

Techniki chirurgiczne augmentacji kości

W zależności od rozległości ubytku, jego lokalizacji oraz planowanego leczenia protetycznego, chirurg wybiera odpowiednią technikę augmentacji. Część zabiegów może być wykonywana jednoczasowo z wszczepieniem implantu, inne wymagają dwuetapowego postępowania i kilku miesięcy oczekiwania na przebudowę kostną.

Do najczęściej stosowanych technik należą:

• Augmentacja krawędziowa (onlay) – polega na nałożeniu bloczków kostnych na powierzchnię istniejącej kości w celu zwiększenia jej szerokości lub wysokości. Bloczki stabilizuje się za pomocą miniśrub, a przestrzenie pomiędzy nimi wypełnia materiałem kościozastępczym. Stosowana przy znacznym zaniku wyrostka zębodołowego.
• Augmentacja w obrębie zębodołu – wykonywana bezpośrednio po ekstrakcji. Ząb usuwa się w sposób atraumatyczny, a powstały zębodół wypełnia materiałem augmentacyjnym. Celem jest zachowanie kształtu i objętości wyrostka, co ułatwia późniejsze wszczepienie implantu.
• Podniesienie dna zatoki szczękowej (sinus lift) – zabieg umożliwiający zwiększenie wysokości kości w szczęce bocznej. Może być wykonany metodą otwartą (z dostępu bocznego) lub zamkniętą (przez wyrostek zębodołowy). Błonę śluzową zatoki unosi się, a przestrzeń pod nią wypełnia materiałem kościozastępczym, tworząc miejsce dla implantu.
• Rozszczepienie wyrostka (ridge split) – stosowane przy wąskim, ale wysokim wyrostku zębodołowym. Chirurg dokonuje kontrolowanego rozszczepienia kości i poszerza ją, często jednocześnie wprowadzając implant oraz materiał augmentacyjny do szczeliny. Pozwala to uniknąć rozległych przeszczepów bloczkowych.
• Techniki sterowanej regeneracji kości – oparte na zastosowaniu membran zaporowych. Materiał kościozastępczy umieszcza się w miejscu planowanej odbudowy, przykrywa membraną i szczelnie zaszywa. Kość narasta stopniowo pod osłoną membrany, która może się częściowo resorbować lub być usuwana po okresie gojenia.

W niektórych sytuacjach, przy mniejszych brakach kostnych, implant można wszczepić jednocześnie z augmentacją. Pozwala to skrócić czas leczenia, ale wymaga bardzo dobrej oceny stabilności pierwotnej wszczepu oraz precyzyjnego planowania. Przy dużych rekonstrukcjach preferuje się dwuetapowe postępowanie – najpierw augmentacja i po okresie 4–9 miesięcy implantacja.

Techniczne powodzenie zabiegu zależy również od prawidłowego odwarstwienia płatów śluzówkowo-okostnowych, minimalizacji napięcia tkanek, dokładnej hemostazy i atraumatycznej pracy z tkankami. Każdy uraz mechaniczny lub nadmierne rozciągnięcie błony śluzowej może zaburzyć ukrwienie, a tym samym proces regeneracji kości.

Planowanie, diagnostyka i przebieg zabiegu

Przed przystąpieniem do augmentacji konieczna jest szczegółowa diagnostyka. Podstawą jest badanie kliniczne oraz analiza badań obrazowych. Standardowo wykonuje się zdjęcia pantomograficzne, a coraz częściej także tomografię komputerową CBCT, która pozwala ocenić trójwymiarową strukturę kości, jej gęstość oraz relacje do struktur anatomicznych, takich jak nerw zębodołowy dolny czy zatoki szczękowe.

Na etapie planowania uwzględnia się:

• ogólny stan zdrowia pacjenta i choroby przewlekłe (np. cukrzyca, osteoporoza),
• stosowane leki, zwłaszcza preparaty wpływające na metabolizm kości,
• ryzyko zaburzeń gojenia (palenie tytoniu, choroby układu krążenia),
• oczekiwania estetyczne i funkcjonalne pacjenta,
• docelowy plan protetyczny, czyli typ i rozmieszczenie uzupełnień.

Sam zabieg wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym, a w przypadku rozległych rekonstrukcji także w sedacji lub w znieczuleniu ogólnym. Po przygotowaniu pola operacyjnego chirurg nacina błonę śluzową, odwarstwia płat i uzyskuje dostęp do kości. Następnie wykonuje planowaną technikę augmentacji, umieszcza materiał w ubytku, stabilizuje go (np. mikrośrubami lub specjalnymi pinami) i – jeśli jest to wskazane – przykrywa membraną zaporową.

Kluczowy etap to szczelne i wolne od napięcia zszycie rany. Pozostawienie nawet niewielkich nieszczelności może skutkować przedostaniem się bakterii, infekcją, częściową utratą materiału augmentacyjnego lub odsłonięciem membrany. Pacjent otrzymuje zalecenia pozabiegowe, w tym farmakoterapię przeciwbólową, często także antybiotykoterapię oraz instrukcje dotyczące higieny i diety.

Okres gojenia wynosi zwykle od kilku do kilkunastu miesięcy, w zależności od zastosowanego materiału, rozległości zabiegu i indywidualnych predyspozycji organizmu. W tym czasie zachodzi proces przebudowy – materiał kościozastępczy stopniowo integruje się z kością, a przestrzenie między jego cząsteczkami wypełniają się nowo powstałą tkanką kostną.

Korzyści, ryzyka i możliwe powikłania

Główną korzyścią wynikającą z augmentacji kości jest stworzenie warunków do stabilnego i długoczasowego utrzymania implantów lub innych uzupełnień. Umożliwia to przywrócenie prawidłowej funkcji żucia, poprawę estetyki uśmiechu i rysów twarzy oraz zwiększenie komfortu codziennego funkcjonowania. Dla wielu pacjentów zabieg ten jest jedyną realną drogą do rezygnacji z ruchomych protez i powrotu do zbliżonego do naturalnego uzębienia.

Dodatkowym efektem jest poprawa podparcia tkanek miękkich – policzków i warg. W wyniku utraty kości twarz może sprawiać wrażenie zapadniętej, co dodaje lat. Odbudowa struktury kostnej częściowo przywraca naturalne kontury, wpływając korzystnie na estetykę całej dolnej części twarzy. Jest to szczególnie istotne w odcinku przednim szczęki, gdzie każdy milimetr kości ma znaczenie dla kształtu dziąseł i linii uśmiechu.

Jak każdy zabieg chirurgiczny, augmentacja wiąże się jednak z określonym ryzykiem. Do możliwych powikłań należą:

• infekcja w obrębie pola zabiegowego,
• nadmierny obrzęk, ból, krwiaki, przedłużone krwawienie,
• odsłonięcie membrany lub materiału kościozastępczego,
• częściowa lub całkowita resorpcja przeszczepu,
• uszkodzenie sąsiednich struktur anatomicznych (np. nerwu),
• perforacja błony śluzowej zatoki szczękowej przy podniesieniu jej dna.

Ryzyko powikłań można zminimalizować poprzez staranne kwalifikowanie pacjentów, optymalizację leczenia chorób ogólnych, wybór odpowiednich technik chirurgicznych oraz ścisłe przestrzeganie zaleceń pozabiegowych. Istotna jest również prawidłowa higiena jamy ustnej, regularne kontrole oraz unikanie czynników osłabiających gojenie, takich jak palenie papierosów.

W przypadku niepowodzeń możliwa jest ponowna augmentacja, choć każda kolejna interwencja wiąże się z mniejszym potencjałem regeneracyjnym tkanek. Dlatego tak istotne jest pierwsze, dobrze zaplanowane i precyzyjnie przeprowadzone postępowanie chirurgiczne.

Rola augmentacji w nowoczesnym leczeniu implantologicznym

Rozwój augmentacji kości umożliwił znaczne poszerzenie wskazań do leczenia implantologicznego. Obecnie nawet pacjenci z zaawansowanym zanikiem kości, długoletnimi brakami zębowymi czy poważnymi konsekwencjami periodontologicznymi mogą być kwalifikowani do odbudowy na implantach, jeśli stan ogólny na to pozwala.

Planowanie leczenia coraz częściej odbywa się z użyciem narzędzi cyfrowych – skanów wewnątrzustnych, tomografii CBCT oraz specjalistycznego oprogramowania 3D. Na tej podstawie tworzy się wirtualny model szczęk, w którym można zaplanować zarówno lokalizację implantów, jak i zakres niezbędnej augmentacji. Cyfrowe szablony chirurgiczne ułatwiają następnie przeniesienie tego planu do jamy ustnej.

Znaczenie ma również aspekt protetyczny. Dzięki rozbudowie kości możliwe jest ustawienie implantów w pozycjach optymalnych z punktu widzenia przyszłych koron, mostów czy protez. Ułatwia to uzyskanie naturalnego kształtu dziąseł, odpowiednich przejść między zębem a brzegiem dziąsła i harmonijnej linii uśmiechu. Z punktu widzenia pacjenta przekłada się to na efekt końcowy często nieodróżnialny od naturalnego uzębienia.

Coraz częściej augmentacja pojawia się także w kontekście kompleksowej rehabilitacji narządu żucia, gdzie oprócz implantów planuje się leczenie ortodontyczne, rekonstrukcję zwarcia, a nawet korekty chirurgii ortognatycznej. W takich przypadkach odbudowa kości stanowi ważny element całościowej strategii leczenia.

Przeciwwskazania i ograniczenia augmentacji

Mimo ogromnego postępu technologicznego augmentacja kości nie jest zabiegiem możliwym u każdego pacjenta. Istnieją zarówno przeciwwskazania bezwzględne, jak i względne, wymagające wcześniejszej stabilizacji stanu ogólnego lub modyfikacji planu leczenia.

Do przeciwwskazań bezwzględnych należą m.in.:

• niekontrolowane choroby ogólne (np. zaawansowana niewyrównana cukrzyca),
• aktywne choroby nowotworowe i radioterapia w obrębie szczęk,
• ciężkie zaburzenia krzepnięcia krwi,
• aktywne uzależnienia, uniemożliwiające współpracę i właściwą higienę.

Przeciwwskazania względne to m.in. osteoporoza leczona niektórymi grupami leków, choroby autoimmunologiczne, duże wady szkieletowe, a także niestabilne stany zapalne w jamie ustnej. W takich sytuacjach decyzję podejmuje się indywidualnie, często w konsultacji z lekarzami innych specjalności, a zabieg planuje dopiero po opanowaniu czynnika ryzyka.

Ograniczeniem może być również niewystarczająca ilość miejscowej kości do pobrania przeszczepu autogennego lub ogólny stan zdrowia niepozwalający na zabieg w znieczuleniu ogólnym. Wówczas rozważa się mniej rozległe techniki lub alternatywne formy leczenia protetycznego, np. protezy ruchome oparte częściowo na implantach w bardziej sprzyjających anatomicznie obszarach.

Niezależnie od wskazań, kluczowe pozostaje realistyczne przedstawienie możliwości i ograniczeń terapii. Pacjent powinien mieć świadomość czasu trwania całego procesu, konieczności kilkuetapowego postępowania, potencjalnych powikłań oraz roli, jaką sam odgrywa w powodzeniu leczenia poprzez właściwą higienę i stosowanie się do zaleceń.

Znaczenie higieny i opieki pozabiegowej

Powodzenie augmentacji kości zależy nie tylko od umiejętności chirurga i jakości zastosowanych materiałów, ale również od postępowania pooperacyjnego. Pierwsze dni po zabiegu są krytyczne – w tym okresie dochodzi do inicjacji procesów gojenia, tworzenia skrzepu i wstępnej stabilizacji przeszczepu.

Pacjent otrzymuje szczegółowe zalecenia, do których zwykle należą:

• stosowanie zimnych okładów w pierwszych godzinach po zabiegu w celu ograniczenia obrzęku,
• unikanie wysiłku fizycznego i przegrzewania organizmu,
• miękka, chłodna dieta, bez gryzienia po stronie zabiegowej,
• rezygnacja z palenia tytoniu i alkoholu,
• delikatna higiena okolicy zabiegowej, często z użyciem płukanek antyseptycznych.

Bardzo ważne jest, aby pacjent nie manipulował w okolicy rany językiem ani palcami, nie odklejał skrzepu czy szwów, a także stawił się na wszystkie wyznaczone wizyty kontrolne. Lekarz ocenia przebieg gojenia, usuwa szwy, w razie potrzeby modyfikuje leczenie farmakologiczne i weryfikuje, czy nie pojawiają się oznaki infekcji lub odsłonięcia materiału.

Długoterminowo utrzymanie efektu augmentacji zależy od zdrowia przyzębia oraz kontroli płytki bakteryjnej. Nieleczona choroba przyzębia, przewlekłe stany zapalne dziąseł czy niewłaściwa higiena mogą prowadzić do ponownej utraty kości, również w okolicy wszczepionych implantów. Dlatego po zakończeniu terapii pacjenci powinni pozostawać w regularnym programie profilaktyki, obejmującym profesjonalne oczyszczanie zębów, instruktaż higieny i okresową kontrolę radiologiczną.

Perspektywy rozwoju augmentacji kości

Augmentacja kości jest dynamicznie rozwijającą się dziedziną. Badania koncentrują się na opracowaniu materiałów jeszcze lepiej naśladujących naturalną kość, o przewidywalnej resorpcji i wysokiej bioaktywności. Pojawiają się biomateriały wzbogacane o czynniki wzrostu, peptydy stymulujące osteogenezę czy nanostruktury poprawiające adhezję komórek.

Rozwija się także inżynieria tkankowa, w tym hodowle komórek kostnych na trójwymiarowych rusztowaniach oraz wykorzystanie komórek macierzystych dla przyspieszenia regeneracji. Równolegle postępują prace nad technikami minimalnie inwazyjnymi, umożliwiającymi mniejszą traumatyzację tkanek, krótszy czas gojenia i niższe ryzyko powikłań.

W praktyce klinicznej coraz szersze zastosowanie znajdują narzędzia cyfrowe – projektowanie szablonów chirurgicznych, indywidualnych siatek tytanowych czy rusztowań drukowanych w technologii 3D, idealnie dopasowanych do ubytku kostnego pacjenta. Pozwala to na jeszcze bardziej precyzyjną rekonstrukcję i przewidywalne wyniki terapii.

Wszystkie te kierunki rozwoju wskazują, że augmentacja kości pozostanie kluczowym elementem kompleksowego, interdyscyplinarnego leczenia w stomatologii, łącząc w sobie aspekty chirurgii, protetyki, periodontologii oraz nowoczesnej biomedycyny.

FAQ – najczęstsze pytania dotyczące augmentacji kości

1. Czy augmentacja kości jest zabiegiem bolesnym?
Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym lub, przy większym zakresie, w sedacji, dzięki czemu pacjent nie powinien odczuwać bólu w trakcie procedury. Po ustąpieniu działania znieczulenia możliwy jest dyskomfort, obrzęk i tkliwość tkanek. Objawy te są zwykle dobrze kontrolowane lekami przeciwbólowymi i odpowiednimi zaleceniami pozabiegowymi, a ich nasilenie stopniowo maleje w ciągu kilku dni.

2. Ile trwa gojenie po augmentacji kości przed wszczepieniem implantu?
Czas gojenia zależy od rodzaju użytego materiału, rozległości ubytku kostnego oraz indywidualnych predyspozycji organizmu. Zwykle przyjmuje się okres od 4 do 9 miesięcy, zanim możliwe będzie bezpieczne wszczepienie implantu. W mniejszych augmentacjach lub przy jednoczasowej implantacji czas ten może być krótszy, jednak ostateczną decyzję podejmuje lekarz na podstawie badania klinicznego i radiologicznego.

3. Czy augmentacja kości jest zawsze konieczna przed implantami?
Nie każdy pacjent leczony implantologicznie wymaga augmentacji. Jeśli ilość i gęstość kości są wystarczające, implant może zostać wszczepiony bez dodatkowych procedur. Konieczność zabiegu pojawia się w przypadku zaawansowanego zaniku kostnego, niewystarczającej szerokości lub wysokości wyrostka czy obniżonego dna zatoki szczękowej. O kwalifikacji decyduje analiza badań obrazowych, zwłaszcza tomografii CBCT.

4. Jakie są najważniejsze zalecenia po zabiegu augmentacji?
Po zabiegu kluczowe jest unikanie urazów w okolicy operowanej, stosowanie się do zaleceń dotyczących higieny i diety oraz przyjmowanie przepisanych leków. Pacjent powinien zrezygnować z palenia tytoniu i alkoholu, nie płukać intensywnie jamy ustnej w pierwszej dobie, nie dotykać rany językiem ani palcami. Konieczne są wizyty kontrolne, podczas których lekarz ocenia gojenie, usuwa szwy i weryfikuje, czy nie występują powikłania.

5. Czy augmentacja kości wiąże się z dużym ryzykiem powikłań?
Zabieg, wykonywany w odpowiednich warunkach i u właściwie zakwalifikowanych pacjentów, jest procedurą przewidywalną, choć nie pozbawioną ryzyka. Najczęstsze powikłania to obrzęk, zasinienie, ból, rzadziej infekcja czy częściowa utrata materiału. Istotne znaczenie ma doświadczenie chirurga, dokładne planowanie z wykorzystaniem badań obrazowych oraz ścisłe przestrzeganie zaleceń pozabiegowych, co zdecydowanie zmniejsza prawdopodobieństwo niepowodzeń.